Púrpura trombocitopénica inmune: tratamiento de segunda línea, experiencia en el Sanatorio Güemes centrada en trombomiméticos.

Resumen

La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) se define como la disminución del recuento de plaquetas
por debajo de 100000/μl, no asociado a otras citopenias y cuyo mecanismo de origen es autoinmune.
Desde el año 2009, el Grupo de Trabajo Internacional (International Working Group: IWG) sobre PTI,
estandarizó la terminología, definiciones y criterios para el manejo de estos pacientes y, estableció el término trombocitopenia inmune, por la presentación clínica y fisiopatología de la enfermedad(2).
El diagnóstico de PTI primaria se establece por exclusión de otras causas que pudieran producir trombocitopenia aislada. Entre ellas están: el lupus eritematoso sistémico, la leucemia linfática crónica, la infección por virus de la hepatitis C, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la infección por Helicobacter pylori. Además, debe descartarse la exposición a drogas que inducen producción de anticuerpos que median la destrucción plaquetaria: heparina, abciximab, paracetamol, alemtuzumab, amiodarona, rifampicina, ceftriaxona, carbamacepina, fenitoína y ácido valproico(2).
La presentación de los pacientes con PTI primaria puede ser variable: desde la trombocitopenia como único hallazgo de laboratorio hasta el sangrado severo. En cuanto al curso clínico, el 75% de pacientes adultos progresan a la cronicidad(3).

Con respecto a su fisiopatología, inicialmente se describió como causa principal la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra las plaquetas. El descubrimiento de la trombopoyetina (TPO), principal regulador de la producción plaquetaria, permitió mejorar el conocimiento acerca de la fisiopatología de la enfermedad: a la destrucción plaquetaria se sumó la incapacidad en su producción(4).
Desde el punto de vista terapéutico la primera línea incluye la utilización de corticoides e inmunoglobulina. La segunda línea de tratamiento comprende tres estrategias: la esplenectomía, la inmunosupresión (principalmente con rituximab) y, en los últimos años, los agonistas de los receptores de trombopoyetina: romiplostim y eltrombopag. Estos últimos han cambiado el manejo de la PTI crónica, minimizando el riesgo de sangrado y logrando una respuesta duradera con menos efectos secundarios(1).
En términos generales, tanto la esplenectomía como el rituximab logran respuestas sostenidas a largo plazo. La primera otorgaría remisiones más duraderas, alcanzando tasas del 85%, pero al cabo de 10 años se observa un 30% de recaídas(5). Aquellos pacientes que fallan a la esplenectomía pueden ser tratados
con bajas dosis de corticoides nuevamente.
Si bien la esplenectomía resulta costo-efectiva para la mayoría de los sistemas de salud, es un tratamiento irreversible, invasivo, que resulta en la pérdida de las funciones esplénicas y cuyo tiempo de respuesta no puede predecirse con exactitud. Teniendo en cuenta estos motivos, y por la mayor frecuencia de comorbilidades asociadas con la edad, no se recomienda en pacientes mayores a 60-70 años(15).
El rituximab representa una alternativa en pacientes no candidatos a esplenectomía, con una mediana de duración de respuesta de 11 meses y mantenimiento de ésta a 5 años del 21%(3).
En el caso de los agonistas de receptores de trombopoyetina (TPO), también llamados trombomiméticos, se requiere de su administración continua para mantener recuentos plaquetarios seguros(6).
Estas drogas representan un avance importante en el tratamiento de segunda línea en la práctica clínica. Actualmente se encuentran aprobados eltrombopag y romiplostim como alternativas en pacientes no respondedores, en quienes la esplenectomía puede conllevar complicaciones, en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de rituximab, o bien en aquellos casos en los que se requiere normalizar el recuento plaquetario para la realización de algún procedimiento quirúrgico(7).
Eltrombopag es un agente trombomimético no peptídico que se une al dominio intracelular del receptor MPL en la región H499, activando las tres vías de señalización y permitiendo al megacariocito amplificarse y aumentar el número de plaquetas, a través de la fragmentación del citoplasma. Aprobado en el 2008 por la FDA para el tratamiento de PTI crónica, la dosis inicial recomendada es de 50 mg, con incremento a 75 mg si no se obtiene respuesta adecuada luego de tres semanas de tratamiento. Demostró eficacia y buen perfil de seguridad en el tratamiento de la PTI, siendo también efectivo en otras condiciones clínicas como la plaquetopenia relacionada con la infección por el virus de hepatitis C o la inducida por quimioterapia en pacientes con diagnóstico de aplasia medular severa(8,9).
El romiplostim es un agonista peptídico que se une al receptor MPL de manera similar a la TPO e induce, con mayor intensidad, la activación de las vías STAT y ERK, permitiendo al megacariocito amplificarse.
De esta manera, al competir con la unión del ligando natural, el romiplostim induciría una respuesta
trombomimética estable(10). Aprobado en 2008 por la FDA, inicialmente se probó en ensayos fase I en sujetos sanos, encontrándose que, a dosis únicas endovenosas o subcutáneas, producía un aumento en el recuento plaquetario con efecto máximo entre los días 12 y 16, dosis dependiente(11).
En el presente trabajo se evaluaron pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune primaria con seguimiento en el Sanatorio Güemes.
El objetivo es describir la eficacia y seguridad del tratamiento con trombomiméticos en segunda línea