Palabras clave
thrombosis
prevention
enoxaparin
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Resumen
Introducción: La obesidad es un factor de riesgo independiente para la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y para la recurrencia de la misma.
Considerando que el número de pacientes obesos ha aumentado significativamente en los últimos años, y que el tromboembolismo de pulmón es la principal causa de muerte hospitalaria prevenible, no existen dudas del beneficio de realizar tromboprofilaxis postoperatoria en estos pacientes. Sin embargo, la mejor estrategia en pacientes internados quirúrgicos obesos no está definida. Algunos estudios mostraron que valores adecuados de antiXa se alcanzan con dosis mayores a 40 mg/día. Los objetivos de nuestro estudio fueron: describir las estrategias de tromboprofilaxis en pacientes internados obesos quirúrgicos con evidencia del mundo real, y comparar la incidencia de ETV y sangrado mayor entre los pacientes que recibieron profilaxis con enoxaparina 40 mg/día versus 60 mg/día.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes obesos que se realizaron una cirugía mayor entre junio de 2010 y junio de 2017. Se analizaron el tipo de cirugía y la estrategia de tromboprofilaxis empleada en todos los pacientes. Se comparó la incidencia de ETV y sangrado mayor durante los 180 días posteriores a la cirugía en pacientes que recibieron enoxaparina 40 mg/día o 60 mg/día.
Resultados: Se revisaron 3615 historias clínicas informatizadas y se incluyeron finalmente 452 pacientes. La edad promedio fue de 66.7 (±11.9) años, 203 (44.9%) eran hombres, y el índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 33.9 (±3.5) kg/m2. La estrategia de profilaxis elegida con mayor frecuencia fue enoxaparina 40 mg/día (84.5%), seguida de enoxaparina 60 mg/día (5.1%). La incidencia de ETV dentro de los 180 días de la cirugía fue de 5,5% en el grupo de 40 mg/día y 4,35% en el grupo de 60 mg/día (RR de 0,79 (IC 95%, 0,11 - 5,62, p = 0,81)).
Cincuenta y siete pacientes (14,92%) tuvieron un episodio de sangrado mayor en el grupo de dosis estándar, mientras que no hubo eventos similares en el grupo de dosis altas. Sólo se observaron cuatro (1.05%) muertes en la cohorte, todas ellas en pacientes de la rama de 40 mg/día.
Conclusión: (conclusión sobre estrategias de profilaxis) Observamos una tendencia no significativa a favor del uso de dosis altas de enoxaparina para prevención de ETV, tanto en eficacia como en seguridad, aunque la muestra no posee el poder necesario para concluir que la misma es superior. Se necesitan estudios prospectivos y randomizados que evalúen desenlaces clínicos relevantes, para definir qué estrategia es mejor.
Citas
2. Ministerio de Salud de la Nación INdEyC. Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Buenos Aires;
2018.
3. Ageno W, Di Minno MND, Ay C, Jang MJ, Hansen J-B, Steffen LM et al. Association Between the Metabolic Syndrome, Its Individual Components, and Unprovoked Venous Thromboembolism: Results of a Patient-Level Meta-Analysis. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2014;34(11):2478-85.
4. Lentz SR. Thrombosis in the setting of obesity or inflammatory bowel disease. Blood. 2016;128(20):2388-94.
5. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e77S.
6. Rowan BO, Kuhl DA, Lee MD, Tichansky DS, Madan AK. Anti-Xa levels in bariatric surgery patients receiving prophylactic enoxaparin. Obesity Surgery. 2008;18(2):162-6.
7. Miranda S, Le Cam-Duchez V, Benichou J, Donnadieu N, Barbay V, Le Besnerais M et al. Adjusted
value of thromboprophylaxis in hospitalized obese patients: A comparative study of two regimens of enoxaparin: The ITOHENOX study. Thrombosis Research. 2017;155:1-5.
8. Rondina MT, Wheeler M, Rodgers GM, Draper L, Pendleton RC. Weight-based dosing of enoxaparin for
VTE prophylaxis in morbidly obese, medically-Ill patients. Thrombosis Research. 2010;125(3):220-3.
9. Borkgren-Okonek MJ, Hart RW, Pantano JE, Rantis PC, Guske PJ, Kane JM et al. Enoxaparin thromboprophylaxis in gastric bypass patients: extended duration, dose stratification, and antifactor Xa activity. Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2008;4(5):625-31.
10. Wang T-F, Milligan PE, Wong CA, Deal EN, Thoelke MS, Gage BF. Efficacy and safety of high-dose thromboprophylaxis in morbidly obese inpatients. Thrombosis and Haemostasis. 2014;111(1):88-93.
11. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A Comparison of Two Different Prophylactic Dose Regimens of
Low Molecular Weight Heparin in Bariatric Surgery. Obesity Surgery. 2002;12(1):19-24.
12. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA Jr, Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251(2):344-50.
13. Heit, Cohen. Estimated Annual Number of Incident and Recurrent, Non-Fatal and Fatal Venous Thromboembolism (VTE) Events in the US. 2005;106(11):910.
14. Samama M, Verhille C, Darchy L, editors. Relation between weight, obesity and frequency of deep venous thrombosis after enoxaparin in orthopedic-surgery. Thrombosis and haemostasis. 1995.
15. Fontana L, Eagon JC, Trujillo ME, Scherer PE, Klein S. Visceral Fat Adipokine Secretion Is Associated With Systemic Inflammation in Obese Humans. Diabetes. 2007;56(4):1010-3.
16. Frederiksen SG, Hedenbro JL, Norgren L. Enoxaparin effect depends on body-weight and current doses may be inadequate in obese patients. Br J Surg. 2003;90(5):547-8.
17. Egan G, Ensom MHH. Measuring anti-factor xa activity to monitor low-molecular-weight heparin in obesity: a critical review. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. 2015;68(1):33-47.
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